同 意 申 請 書

  令和　　　　年（　　）第　　　号　　民事再生手続申立事件
                                                                       
                                               令和　　年　　月　　日
　　監督委員

  （弁護士）　　　　　　　　　　　　殿
 
 　　　　　　　　　　　　　　     再生事業者　　　　　　　　　　　　
 
同意申請書
 
 　下記により○○○○○○（金融機関名）から借入・手形割引をする件及び
　同○○に対し担保の設定をする件につき同意を賜りたく、申請申し上げます。
 　なお、本申請書にご同意をいただいた後は、原本を○○○○（金融機関名）
 に提出いたします。
記
 
 （1）借入(割引)金額　　　　金　　　　　　　　　　　　円
 （2）形　　　　　式　　　　手形貸付　：　証書貸付　：　手形割引
 （3）借入(実行)予定日　 　　令和　　　年　　　　月　　　　日
 （4）借入(割引)利率　　　　 年　　　　　％
 （5）弁済予定日※　　　　 　令和　　　年　　　　月　　　　日　
       ※  手形割引については、弁済予定日の記入不要

 （6）担保・割引手形明細　　売掛債権・不動産・その他担保・割引手形
                  　　　  （明細は別添のとおり）
  ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
  令和　　　年　　　月　　　日  　          上記事項につき同意します。

 　再生事業者名　　　　　　　　　　 監督委員
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　　 (弁護士)　　　　　　　　　　　　印